| Telp.: | 085774548625 |
| NAMA LENGKAP*: | eva fauziana |
| NAMA PANGGILAN: | eva |
| JENIS KELAMIN: | wanita |
| HARI TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR: | selasa 22 desember 1981 |
| JUMLAH SAUDARA: | 4 bersaudara |
| WARGA NEGARA: | indonesia |
| Email*: | lianqa29@yahoo.com |
| B. KETERANGAN ORANG TUA /WALI 1. Orang TuaKandung a) Ibu Nama : | husna |
| Telp.: | |
| Tempat/TanggalLahir : | bekasi 11 november 1962 |
| PendidikanTerakhir : | sanawiyah |
| Pekerjaan : | ibu rumah tangga |
| PenghasilanPerbulan : | |
| AlamatRumah : | jln agus salim bekasi timur |
| b) Ayah Nama : | m.yasin |
| Telp.: | |
| Tempat/TanggalLahir : | teluk pucung 15 november1957 |
| PendidikanTerakhir : | smp |
| Pekerjaan: | driver |
| PenghasilanPerbulan : Rp: | 3,2 juta |
| AlamatRumah: | jln.agus salim bekasi timur |
| 2.WaliSantri (jikamempunyai) Nama : | |
| HubunganKeluarga : | |
| PendidikanTertinggi: | |
| Pekerjaan/Jabatan: | |
| Alamat: | |
| Motivasi orang tuamendaftarkanputra /putrinya ke perisai iman: | agar bisa menjadi lebih baik keimanan nya |
| Telp.: | |
| foto: | 05012011599.jpg |
| jika sudah kirim formulir akan segera di tindak lanjuti: |
Powered by EmailMeForm
